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Leberversagen – ein zweites Leben mit neuer Leber
Wenn die Leber ihre Aufgaben kaum mehr erfüllen kann und die Niere möglicherweise bereits stark geschädigt ist, bleibt eine Transplantation als letzter Ausweg. Damit kann vielen Patienten geholfen werden. Doch leider gibt es nach wie vor mehr potenzielle Empfänger als Organspender.
Inhaltsverzeichnis
Die Lebertransplantation als letzter Ausweg
Die erste Lebertransplantation führte Dr. Thomas Starzl 1963 in den USA durch. In Deutschland werden derzeit jährlich rund 900 Leberverpflanzungen durchgeführt. Ein Jahr nach dem Eingriff leben je nach der Grunderkrankung noch 90 % der Patienten, nach 5 Jahren sind es noch 80 %. Nach wie vor ist jedoch die Zahl der Spenderorgane begrenzt. Es gibt mehr Menschen, die dringend eine Spenderleber bräuchten, als Spender. Versuche mit einer künstlichen Leber sind derzeit in der klinischen Erprobung, stellen aber noch keine wirkliche Alternative zu einer Lebertransplantation dar.
Eurotransplant vermittelt Organspenden in Deutschland, den Beneluxländern, Österreich, Slowenien und Kroatien.
Vermittelt werden Organe von Eurotransplant, die europäische non-profit-Vermittlungsstelle für Organtransplantationen mit Zentrale in Leiden. Der Verbund umfasst sieben Länder. Dazu gehören neben Deutschland die Beneluxländer sowie Österreich, Slowenien und Kroatien. Andere Länder wie Frankreich, Spanien, England und Skandinavien haben sich selbst organisiert. Bei Eurotransplant werden alle potenziellen Empfänger von Spenderorganen erfasst sowie die Verteilung der Spenderorgane entsprechend der immunologischen Eignung und der Dringlichkeit koordiniert.
Für wen kommt eine Lebertransplantation infrage?
Generell ist die Indikation zur Transplantation bei allen Formen des akuten und chronischen Leberversagens gegeben. Allerdings muss der Patient, bevor er auf die Warteliste gesetzt wird, eine umfassende Diagnostik durchlaufen. Für einige Grunderkrankungen gibt es Ausnahmeregelungen. Danach beginnt möglicherweise die schwierigste Phase, denn die Dauer der Wartezeit ist schwer einzuschätzen. Die psychologische Belastung ist enorm.
MELD score: Das Spenderorgan bekommt der Patient, der es am nötigsten braucht
Um die Patienten auf der Warteliste nach Dringlichkeit einstufen zu können, wurde der sogenannte MELD score (Model for End Stage Liver Disease / Modell der Lebererkrankung im Endstadium) entwickelt. Dieses Punktesystem beruht auf drei objektivierbaren Blutwerten: Kreatinin, Bilirubin und INR/Quick. Diese Parameter stellen zuverlässige Vorhersagewerte für den Verlauf einer schweren, transplantationspflichtigen Lebererkrankung dar. Für jeden der Patienten wird regelmäßig der aktuelle Punktestand nach dem MELD score ermittelt.
„Ab etwa 25 Punkten ist ein Patient weit oben auf der Warteliste angekommen und kann binnen weniger Wochen mit einer Spenderleber rechnen“, so Prof. Alexander Gerbes, der am interdisziplinären Lebertransplantationsprogramm im Münchner Klinikum Großhadern beteiligt ist. Gemäß dem „sickest first“-Prinzip („der Kränkste zuerst“) spielt bei der Organvergabe die vorausgegangene Wartezeit eine völlig untergeordnete Rolle. Sie ist nur dann ausschlaggebend, wenn bei der Organzuteilung zwischen Patienten mit demselben MELD score entschieden werden muss.
Bei akutem Leberversagen und höchster Lebensgefahr liegt die Chance bei 90 %, binnen 48 Stunden das Organ eines geeigneten Spenders zu erhalten. In den restlichen Fällen variiert die Wartezeit, je nach Blutgruppe und Körpergröße, zwischen wenigen Tagen und mehreren Monaten.
TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) entlastet die Niere
Die Wartezeit auf ein Spenderorgan ist ein Wettlauf mit der Zeit. Jeden Tag sind lebensgefährliche Komplikationen wie ein akutes Nierenversagen möglich. Akutes Nierenversagen droht, wenn beispielsweise durch ein gestörtes Pfortadersystem die Nierendurchblutung beeinträchtigt ist. Münchner Medizinern vom Klinikum Großhadern ist es gelungen, dieses Problem etwas zu entschärfen: Durch einen transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) wird eine künstliche Verbindung zwischen dem Pfortadersystem und der ableitenden Lebervene hergestellt. Dabei wird über eine Vene an der rechten Halsseite ein Schlauch bis zur Leber vorgeführt und durch die Leber hindurch eine Verbindung zur Pfortader hergestellt, in die ein passendes Röhrchen (Stent) eingelegt wird. Darüber kann dann der Blutabstrom in die untere Hohlvene erfolgen und sich in Folge die Regulation der Nierendurchblutung verbessern.
Immunsuppressiva vermindern Abstoßungsreaktionen
Bei jedem Patienten, der für eine Transplantation infrage kommt, werden die Gewebemerkmale bestimmt. Das Ergebnis dieser Gewebetypisierung wird an Eurotransplant gemeldet. Auch beim Organspender wird eine derartige Typisierung durchgeführt. Je ähnlicher die Gewebemerkmale (HLA-Merkmale/Human Leucocyt Antigen) von Spender und Empfänger sind, desto schwächer reagiert das Immunsystem des Empfängers auf das Spenderorgan.
T-Lymphozyten greifen körperfremde Strukturen und damit auch die transplantierte Leber an. Medikamenten sollen diese Immunreaktion verhindern.
Wichtige Bestandteile des Immunsystems sind die T-Lymphozyten, eine spezielle Gruppe weißer Blutkörperchen. Sie sind in der Blutbahn und im Lymphsystem unterwegs und lauern auf alle Zellen, die gefährlich werden können. Dazu zählen körpereigene Zellen, die von Viren befallen oder zu Krebszellen mutiert sind, ebenso wie körperfremde Zellen. Diese werden attackiert – mal mehr, mal weniger. Im Extremfall kann es zur Zerstörung einer transplantierten Leber durch die T-Lymphozyten und damit zu ihrer Abstoßung führen. Deshalb ist es nötig, dass der Empfänger dauerhaft das Immunsystem unterdrückende Medikamente (Immunsuppressiva) einnimmt, um so die T-Lymphozyten in ihrer Aktivität einzuschränken. Die Immunsuppressionstherapie umfasst Cyclosporin A, Kortikosteroide und Azathioprin in anfangs hoher Dosierung. Allerdings hat die Einnahme dieser Medikamente den Nachteil, dass die Gefahr, an einer Infektion zu erkranken, ansteigt. Zudem können Folgeerscheinungen wie Bluthochdruck, eine eingeschränkte Nierenfunktion sowie eine Diabetes-Erkrankung auftreten.
Sonderfall Virushepatitis
Bei einem Patienten mit einer chronischen Hepatitis B-Virusinfektion (HBV) besteht das Risiko, dass das neue Organ wieder mit HBV infiziert wird. Das liegt daran, dass sich HBV nicht nur in der Leber, sondern auch in anderen Geweben vermehrt. Eine derartige Reinfektion kann schwerwiegend verlaufen und bis zum Ausfall des Transplantats führen. Um dies zu verhindern, muss fortlaufend eine passive Immunisierung erfolgen (HBV-Hyperimmunserum) sowie mit Lamivudin behandelt werden. Dadurch ist eine Reinfektion der neuen Leber zumeist vermeidbar.
Ablauf der Operation
Im Bereich des Oberbauchs erfolgt ein Hautschnitt. Die Gefäße, die zur Leber führen, werden freigelegt und die erkrankte Leber entfernt. Währenddessen präpariert ein zweites OP-Team bereits das Spenderorgan. Die Gallenblase des Spenderorgans wird entfernt, um mögliche Infektionen zu verhindern. Die neue Leber wird eingesetzt, indem Lebervenen, Leberarterie, Pfortader und Gallengang mit dem Organ verbunden werden. Der Gallenabfluss kann auch über eine direkte Verbindung zum Darm erfolgen. Da die Spenderleber in der Zeit von der Entnahme bis zum Einpflanzen nicht durchblutet wird, war bis vor einigen Jahren eine gewisse Schädigung des Organs bei der erneuten Durchblutung unvermeidbar.
Heute ist es möglich, die beim Anschluss der Leber an den Empfängerblutkreislauf auftretenden schädlichen Sauerstoffradikale mittels eines Medikaments abzufangen. Nach dem mehrstündigen Eingriff verbringt der Patient durchschnittlich 7 Tage auf der Intensivstation, bevor er auf die Normalpflegestation verlegt wird. Danach folgen ein 3- bis 4-wöchiger Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik und regelmäßige Kontrollen in einer Lebertransplantationsambulanz.
Die Leber-Lebendspende: ein Stück Leber verschenken
Eine weitere Möglichkeit neben der Fremdspende (Organspende von einem Toten) ist die Lebendspende. Voraussetzung für eine derartige Vorgehensweise ist, dass das Körpergewicht des gesunden Spenders nicht wesentlich unter dem des Empfängers liegt. Außerdem muss die Blutgruppe übereinstimmen.
Eine Lebendspende wird nur durchgeführt, wenn kein Leichenorgan zur Verfügung steht. Und sie ist auf folgende Personengruppen beschränkt: Verwandte 1. und 2. Grades, Ehepartner und eingetragene Lebensgemeinschaften sowie Personen, die mit der erkrankten Person besonders verbunden sind. Fällt eine Person nicht in diese Gruppen, darf sie kein Organ spenden. Bei der Lebendspende gehen dem Spender rund 60 % seiner Leber verloren, das Organ regeneriert sich jedoch innerhalb weniger Wochen fast auf die ursprüngliche Größe. Zwar ist das Risiko von Komplikationen bei der komplizierten und aufwendigen Leberteilentnahme inzwischen relativ klein (0,5–0,8 %), trotzdem stirbt 1 von 200 Lebendspendern dabei. Damit ist das Risiko deutlich höher als bei der Lebendspende einer Niere, bei der etwa 3 von 10.000 Spendern sterben.
Leberzelltherapie – eine Alternative?
In mehreren Universitätskliniken wird die Möglichkeit einer Therapie mit Leberzellen, die aus nicht zur Transplantation geeigneten Spenderlebern isoliert werden, erforscht. Diese Leberzelltherapie (Hepatozytentransplantation) hat das Ziel, durch die transplantierten Zellen leberspezifische Funktionen wiederherzustellen. Idealerweise sollen sich die gesunden neuen Leberzellen vermehren und das erkrankte Lebergewebe teilweise oder gar vollständig ersetzen.
Die Transplantation von menschlichen Leberzellen könnte eine Alternative zur Organtransplantation sein.
Die für eine Zelltherapie verwendeten menschlichen Leberzellen werden aus nicht zur Transplantation geeigneten Spenderlebern isoliert. Sie können direkt zur Zelltransplantation eingesetzt werden. Es ist aber auch möglich, sie in Zellbanken zu lagern. Indem Zellen in flüssigem Stickstoff eingefroren werden (Kryokonservierung), können sie über längere Zeit aufbewahrt und in Zell- bzw. Kryobanken gelagert werden. Die Zellen werden in einer Kältestarre gehalten, in der alle Stoffwechselvorgänge fast ganz zum Stillstand kommen. Leberzellen können aber auch zur Überbrückung von Wartezeiten bis zur Transplantation einer Spenderleber in so genannten Organersatzsystemen verwendet werden. Diese Organersatzsysteme ähneln der Blutwäsche (Dialyse), die bei den Nieren seit Jahren routinemäßig eingesetzt wird.
Statt aus für die Transplantation ungeeigneten Spenderorganen können Stammzellen als Quelle dienen. Stammzellen scheinen aufgrund ihrer Teilungsfähigkeit zur Herstellung von Leberzellen besonders gut geeignet zu sein. Allerdings befinden sich sowohl die Hepatozytentransplantation wie auch die Gewinnung von Leberzellen aus Stammzellen noch in einem frühen Stadium. Weitere Forschungsarbeit ist nötig bevor ein routinemäßiger Einsatz möglich sein wird. Ob die Hepatozytentransplantation tatsächlich einmal als Alternative zur Organtransplantation zu sehen sein wird, ist noch unklar. In Einzelfällen wurde sie bei Säuglingen mit bestimmter Erkrankung eingesetzt: An der Medizinischen Hochschule Hannover wurden bereits mehreren Säuglingen Leberzellen implantiert. Sie litten seit ihrer Geburt unter einem Harnstoffzyklusdefekt. Bei dieser Erkrankung entgleist der Stoffwechsel der Neugeborenen schon in den ersten Lebenstagen, weil das giftige Ammoniak nur noch vermindert abgebaut wird. Der Körper vergiftet sich buchstäblich selbst. Die Folge ist häufig eine lebenslange Funktionsstörung des Gehirns mit geistiger Behinderung und Epilepsie. Deshalb muss sehr rasch gehandelt werden. Die Kinder erhalten etwa 2 Prozent der Leberzellen einer Spenderleber, die für eine normale Transplantation nicht geeignet wäre. Sie werden in die Lebervene gespritzt und übernehmen in der Leber sofort die Entgiftungsfunktion und verhindern so eine Stoffwechselentgleisung. Eine Lebertransplantation ist jetzt nicht mehr nötig, allerdings eine Immunsuppression.
Untersuchungen an Ratten zeigen jedoch, dass der Erfolg der Leberzelltransplantation altersabhängig ist. So entwickelten sich im gleichen Zeitraum bei älteren Ratten weniger frische Zellen als bei jungen. Die Wissenschaftler der Universität Halle-Wittenberg gehen davon aus, dass dies auch bei Menschen der Fall sein wird. D.h. das Alter des Empfängers (nicht jedoch des Spenders) ist ausschlaggebend dafür, ob die transplantierten gesunden Zellen sich in der Leber vermehren und deren Funktion übernehmen.
Bilder: eurotransplant.nl (2), Wikimedia Commons/Dr. Triche/National Cancer Institute (1)
Glossar
Azathioprin
Arzneistoff aus der Gruppe der Immunsuppressiva, die das Immunsystem unterdrücken und nach einer Organtransplantation zur Vorbeugung von Abstoßungsreaktionen eingenommen werden
Bilirubin
Abbauprodukt eines wichtigen Bestandteils der roten Blutkörperchen
Cyclosporin A
Arzneistoff, der in der Natur in Pilzen vorkommt, für medizinische Zwecke aber synthetisch hergestellt wird. Er führt zur Hemmung bestimmter Immunzellen und blockiert die Produktion bestimmter Entzündungsstoffe.
Diabetes mellitus
übersetzt: „honigsüßer Durchfluss“. Chronische Stoffwechselerkrankung, bei der das Blut einen erhöhten Blutzuckerspiegel aufweist. Diabetes mellitus zeichnet sich durch absoluten Insulinmangel (Diabetes Typ 1) oder relativen Insulinmangel (Diabetes Typ 2) aus.
Epilepsie
Krampfanfallsleiden, das auf einer Funktionsstörung des Gehirns beruht. Bei einem epileptischen Anfall kommt es zu unkontrollierten elektrischen Entladungen der Nervenzellen.
Harnstoff
Hauptendprodukt des Eiweiß- und Aminosäurestoffwechsels, dabei wird stickstoffhaltiges Ammonium in Harnstoff umgewandelt. Harnstoff wird über den Harn ausgeschieden.
Hepatitis
Leberentzündung, die durch Viren ausgelöst wird. Es gibt mehrere Formen, wobei vor allem die Typen A, B und C eine große Rolle spielen. Hepatitis A wird durch Schmierinfektionen über den Stuhlgang übertragen und heilt immer aus. Die Formen B und C werden auf dem gleichen Weg wie HIV übertragen und neigen dazu, chronisch zu werden. Eine Leberzirrhose, aber auch Leberkrebs können dann die Folge sein.
Immunsuppression
Unterdrückung der Reaktionen des Immunsystems durch Medikamente; verhindert bei Transplantationen (siehe dort) die Abstoßung des transplantierten Organs.
INR (International Normalized Ratio)
Anhand dieses Meßwertes wird international die Blutgerinnungszeit angegeben.
Kortikosteroide
Hormone, die in der Nebennierenrinde gebildet werden, und chemisch vergleichbare synthetische Stoffe. Die heute in der Medizin verwendeten Kortikosteoride sind chemisch verwandt mit diesen natürlichen Hormonen. Sie werden vor allem zur Behandlung von Entzündungen eingesetzt. Bei längerfristiger Einnahme kann es zu schweren Nebenwirkungen kommen.
Kreatinin
Ausscheidungsform des Kreatin, das sich als Energiereserve im Muskel befindet. Das Kreatinin wird über die Niere ausgeschieden und ist ein Maß für die Nierenfunktion.
Lamivudin
Ein gegen Viren gerichtetes Arzneimittel mit hoher Wirksamkeit. Es wird zur Behandlung der chronischen Hepatitis B eingesetzt.
Lymphsystem
Ein Netzwerk feiner Gefäße, die überschüssige Zellflüssigkeit, Fremdstoffe und Stoffwechselprodukte aus den Körpergeweben abführen. Es besteht aus Lymphgefäßen, Lymphknoten, Thymusdrüse, Milz und Mandeln.
Passive Immunisierung
Verabreichung von Antikörpern gegen ein Antigen, die von einem anderen Organismus oder gentechnisch hergestellt wurden. Dabei leistet der befallene Organismus keinen aktiven Immunbeitrag.
Pfortader
Vene, die das Blut aus dem Magen, der Milz und dem Darm zur Leber führt und sich dort in Kapillargebiete verzweigt
Quick-Wert (auch Thromboplastinzeit, TPZ)
Mit dem Quick-Wert können Aussagen über die Blutgerinnung getroffen werden. Blutgerinnungsfaktoren werden in der Leber gebildet, deshalb wird dieser Wert auch zu Beurteilung der Leberfunktion herangezogen.
Rehabilitation
in der Medizin: einen Gesundheitsschaden beseitigen, mildern oder dessen Folgen beseitigen
Sauerstoffradikale
sehr reaktive und kurzlebige Atome oder Moleküle, die Zellschäden hervorrufen können. Sie entstehen zum Beispiel aufgrund von Zigarettenrauch, treten aber auch im normalen Stoffwechsel auf.
Stammzellen
Körperzellen, die sich zu verschiedenen Zelltypen oder zu Gewebe entwickeln können; embryonale Stammzellen kommen nur im frühen Embryo vor und können jegliche Art von Gewebe bilden; fötale Stammzellen finden sich in fötalem Gewebe, also nach Beginn der Organentwicklung aber noch vor der Geburt, adulte Stammzellen sind im Körper nach der Geburt besonders im Knochenmark, aber auch in Fettgewebe, Gehirn, Leber, Bauchspeicheldrüse oder Nabelschnur (dort: postnatale Stammzellen) vorhanden und können sich nur noch in etwa 20 verschiedene Gewebearten entwickeln.
Transplantation
Transplantat ist natürliches Material aus Zellen oder Geweben zur Transplantation. Dabei unterscheidet man:
• Autologe Transplantation: Spender und Empfänger sind eine Person
• Syngene Transplantation: Spender und Empfänger sind genetisch identisch, z.B. eineiige Zwillinge
• Allogene Transplantation: Spender und Empfänger gehören zur gleichen Art
• Xenogene Transplantation: Spender und Empfänger gehören unterschiedlichen Arten an, z.B. Schwein zu Mensch